XIII ENCUENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

INSCRIPCIÓN DE TRABAJOS ACADÉMICOS

1. Título de trabajo *
2. Autor principal *
3. Profesión del autor principal *
4. Otros autores
5. Dirección de correspondencia
6. Institución *
7. Número de teléfono fijo del autor principal
8. Número de celular del autor principal *
9. E-mail del autor principal *
10. Aval (Organización donde se realizó la investigación) *
11. ¿Autoriza el tratamiento de sus datos personales? (Ley 1581 de 2012) *

11. ¿Autoriza el tratamiento de sus datos personales? (Ley 1581 de 2012) Sí, autorizo No, autotizo
12. ¿Declara usted algún conflicto de intereses relacionado con su participación en este evento? *

12. ¿Declara usted algún conflicto de intereses relacionado con su participación en este evento? No, declaro que no tengo ningún conflicto de intereses que declarar Sí, tengo un conflicto de intereses que declarar.
13. Adjunte el documento correspondiente *

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